ĐƠN KHIẾU NẠI (TỐ CÁO)

(Về việc…………………..)

Kính gửi:……………. (Tên cơ quan, tổ chức, cán bộ có thẩm quyền giải quyết)

Lược ghi lý lịch người gửi đơn

Tên tôi là:…………………. sinh ngày……….tháng……….năm.................................

Thường trú tại:...................................................................................................................

Số passport (hộ chiếu) ………………..Ngày cấp: ……….. nơi cấp:...........................

Hiện đang (làm gì, ở đâu): ................................................................................................

Giải trình vụ việc (cần khiếu nại, tố cáo)

Nêu tóm tắt sự việc xảy ra, ngắn gọn, đủ tình tiết.

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Nêu yêu cầu giải quyết khiếu nại, tố cáo

-       Đề ghị thẩm tra, xác minh (có thể giới thiệu tài liệu, chứng cứ, người biết việc làm chứng…). Giải quyết lại theo đúng chính sách pháp luật, đúng quyền lợi hợp pháp.

-       Đề nghị áp dụng hình thức xử lí thích đáng đối với người bị khiếu nại, tố cáo.

-     ........................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

-    .........................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan tất cả các thông tin trình bày ở trên là đúng sự thật và tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã khiếu nại/tố cáo.

Mong quý cơ quan sớm xét và giải quyết để bảo vệ quyền lợi cho ………………

………………………………………………………………………………………

Xin chân thành cảm ơn quý cơ quan.

(Địa danh), ngày…. tháng… năm….

NGƯỜI LÀM ĐƠN

    (Ký tên và ghi rõ họ tên)