DOWNLOAD

Mẫu 01- Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

THỰC HÀNH TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

        Kính gửi: ............................².......................................................................................................

Họ và tên: .......................................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu³: ..................................................................

Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp: ...................................................................................

Địa chỉ cư trú: .................................................................................................................................................

Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có): .....................................................................

Văn bằng chuyên môn: ⁴  ...............................................................................................................................

Chuyên khoa đăng ký thực hành: ⁵  ...............................................................................................................

Thời gian đăng ký thực hành: ........................................................................................................................

Để có đủ điều kiện được cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, tôi đề nghị ……²……… cho phép và tạo điều kiện cho tôi được thực hành khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Tôi xin cam kết sẽ thực hiện đúng các quy định của pháp luật về việc thực hành khám bệnh, chữa bệnh và các quy định khác có liên quan của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh./.

¹ Địa danh.

² Chức danh người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đề nghị đăng ký thực hành như: Giám đốc bệnh viện..., Trưởng phòng khám....

³ Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁴ Ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh.

⁵ Người thực hành đăng ký phù hợp văn bằng chuyên môn được đào tạo.