Mẫu số: 63 BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BIÊN BẢN
Giao người thân thích của người bị tạm giữ/tạm giam
cho người thân thích khác chăm nom
Hồi ........... giờ ........... ngày ........... tháng .......... năm ........................... tại....................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
Ông/bà: .................................................... ...............................................................................................................................................................
thuộc Cơ quan. ............................................................................................................................................................................
Ông/bà: ............................................................. .....................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ông/bà: ...........................................................................................................................................................................................
đại diện chính quyền xã/phường/thị trấn....................................................................................................................
Ông/bà ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................. là người chứng kiến.
Căn cứ Quyết định/Lệnh(1) ........................................................ số: ............. ngày ........... tháng .......... năm .......... của Cơ quan ............................................................................................................................................................................................ đối với:
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính: ..................................
Tên gọi khác: ............................................................................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ...................... tại:...........................................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo: ..............................................
Nghề nghiệp: ...............................................................................................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp:
Nơi cư trú: .....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
là người chăm nom cho:
Họ tên(2): ...................................................................................................................................................... Giới tính: ..................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ...................... tại .............................................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo: ..............................................
Tình trạng sức khỏe(3): ...........................................................................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp:
Nơi cư trú: .....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
Quan hệ với người bị tạm giữ, tạm giam(4): .............................................................................................................
Căn cứ Điều 120 Bộ luật Tố tụng hình sự, tiến hành lập Biên bản giao(2) ..............................
...................................................................................................................................................................................................................... cho:
Họ tên(5): ...................................................................................................................................................... Giới tính: ..................................
Tên gọi khác: ............................................................................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ...................... tại .............................................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo: ..............................................
Nghề nghiệp: ...............................................................................................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:..................................................................................................................................
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp:
Nơi cư trú: .....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
có trách nhiệm chăm nom trong thời gian(6)................................................................................................................................. bị tạm giữ/tạm giam tại ........................................................................................................................................................................
Biên bản kết thúc hồi ............. giờ ............. ngày ............. tháng .............. năm ...........................................................
Biên bản này đã đọc cho những người có tên trên nghe, công nhận đúng và cùng ký tên xác nhận dưới đây.
|
NGƯỜI ĐƯỢC GIAO CHĂM NOM |
ĐIỀU TRA VIÊN |
|
|
NGƯỜI CHỨNG KIẾN |
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN XÃ/ PHƯỜNG/ THỊ TRẤN (Ký tên, đóng dấu) |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN |
 |
(1) Quyết định tạm giữ/Lệnh tạm giam;
(2) Ghi rõ họ tên của người thân thích của người bị tạm giữ, tạm giam;
(3) Ghi rõ tình trạng sức khỏe là người tàn tật, người già yếu, người có nhược điểm về tâm thần không có người chăm sóc;
(4) Ghi rõ mối quan hệ theo điểm e khoản 1 Điều 4 BLTTHS;
(5) Ghi rõ tên tuổi người thân thích khác của người bị tạm giữ, tạm giam;
(6) Ghi rõ họ tên người bị tạm giữ, tạm giam.
