(Kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động và Thương binh và Xã hội)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Dùng cho người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945
Họ và tên: ………………………………………………….. Bí danh: ...........................................
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………………………………………. Nam/Nữ:..........
Nguyên quán: ..................................................................................................................................
Trú quán: .........................................................................................................................................
Ngày vào Đảng: …………………………………… Ngày chính thức: .........................................
Nguyên là: …………………………………………. Cơ quan, đơn vị: .........................................
Đã nghỉ hưu ngày ... tháng ... năm ..................................................................................................
Có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………….............. TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |