Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định số 27/2015/NĐ-CP ngày 10 tháng 3 năm 2015 của Chính phủ

TÓM TẮT THÀNH TÍCH
CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG DANH HIỆU NHÀ GIÁO ………………….

1. Họ và tên (3):

2. Ngày, tháng, năm sinh:

3. Nguyên quán:

4. Nơi công tác:

5. Chức vụ hiện tại (4):

6. Trình độ đào tạo (5):

7. Năm được phong tặng danh hiệu NGƯT (6):

8. Số năm công tác trong ngành giáo dục:

9. Số năm trực tiếp giảng dạy:

10. Số lần được tặng danh hiệu Chiến sĩ thi đua, giáo viên, giảng viên dạy giỏi:

11. Số lần được tặng Bằng khen cấp tỉnh, bộ trở lên:

12. Giúp đỡ, bồi dưỡng giáo viên dạy giỏi:

13. Sáng kiến, đề tài NCKH (7):

14. Sách, giáo trình, tài liệu (8):

15. Bài báo khoa học (9):

16. Đào tạo thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa cấp II, bác sĩ nội trú, nghiên cứu sinh:

17. Bồi dưỡng học sinh, sinh viên tài năng:

18. Tập thể lao động xuất sắc (10):

19. Thành tích nổi bật khác:

20. Số phiếu tín nhiệm của quần chúng, Hội đồng các cấp (11):

Ghi chú:

Đánh máy và chỉ tóm tắt thành tích của cá nhân trong 1 trang A4 theo tiêu chuẩn quy định cho mỗi đối tượng tại Nghị định này;

1. Tên cơ quan, đơn vị ghi tại con dấu Hội đồng sử dụng;

2. Tên Hội đồng đề nghị;

3. Ghi rõ ông (bà) hoặc học hàm, học vị (nếu có), quân hàm đối với lực lượng vũ trang;

4. Ghi rõ chức vụ, đơn vị công tác (không viết tắt);

5. Ghi rõ trình độ đào tạo: Cao đẳng, đại học, Thạc sĩ, Tiến sĩ;

6. Đối với cá nhân đề nghị xét tặng danh hiệu NGND;

7. Ghi rõ số lượng, cấp nghiệm thu, năm nghiệm thu;

8. Ghi rõ chủ biên hay tham gia, cấp nghiệm thu;

9. Ghi số lượng bài báo đã được đăng trên các tạp chí khoa học chuyên ngành trong nước hoặc quốc tế;

10. Đối với người đứng đầu và cấp phó của người đứng đầu;

Ghi rõ tỷ lệ số phiếu và chia %