Mẫu số 04 ban hành kèm Thông tư 45/2016/TT-BTNMT quy định về đề án thăm dò khoáng sản, đóng cửa mỏ khoáng sản và mẫu báo cáo kết quả hoạt động khoáng sản

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Địa danh, ngày... tháng... năm ……….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP THĂM DÒ KHOÁNG SẢN

Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường
                                   (Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố…………)

(Tên tổ chức, cá nhân) ...................................................................................................................

Trụ sở tại: ........................................................................................................................................            

Điện thoại: ……………………………… Fax............................................................................

Được phép thăm dò (tên khoáng sản) …………. tại xã ………….., huyện………., tỉnh…….. theo Giấy phép thăm dò khoáng sản số................. ngày …… tháng …….. năm ……. của Bộ Tài nguyên và Môi trường (Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ...)

Đề nghị được gia hạn thời gian thăm dò đến ngày ....tháng ... năm .........................................

Diện tích đã được cấp phép thăm dò: ...ha (km²).

Diện tích đề nghị trả lại: …………… ha (km²).

Diện tích đề nghị tiếp tục thăm dò: ……….. ha (km²)

(Diện tích tích đề nghị tiếp tục thăm dò, diện tích đề nghị trả lại được giới hạn bởi các điểm góc……… có tọa độ xác định trên bản đồ khu vực thăm dò khoáng sản kèm theo).

Lý do đề nghị gia hạn: ...................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

(Tên tổ chức, cá nhân) ……… cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.