CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Địa danh, ngày.... tháng.... năm....

BẢN ĐĂNG KÝ KHỐI LƯỢNG CÁT, SỎI THU HỒI TRONG QUÁ
TRÌNH THỰC HIỆN DỰ ÁN NẠO VÉT, KHƠI THÔNG LUỒNG LẠCH

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố...

(Tên tổ chức, cá nhân).......................................................................................................................

Trụ sở tại:...........................................................................................................................................

Điện thoại:…………………………………………., Fax................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số ... ngày ... tháng .. .năm ... do Sở Kế hoạch và Đầu tư tỉnh/ thành phố ... cấp;

Được phép thực hiện dự án nạo vét, khơi thông luồng lạch ... (tên dự án) tại xã……., huyện……., tỉnh………… theo Quyết định số ... ngày ... tháng ... năm ... do .... (tên cơ quan) phê duyệt.

Đăng ký khối lượng cát, sỏi thu hồi trong quá trình nạo vét, khơi thông luồng lạch với các nội dung như sau:

- Tổng khối lượng thu hồi trong quá trình nạo vét: ……………..(tấn, m³,...);

- Khối lượng khoáng sản thu hồi:……………… (tấn, m³,...);

- Phương pháp thu hồi: ………….

- Máy móc, thiết bị sử dụng để thu hồi: ...

- Thời hạn thu hồi…….. (tháng, năm), kể từ ngày được cơ quan có thẩm quyền xác nhận.

…

(Tên tổ chức, cá nhân)……………….. cam kết chỉ thu hồi cát, sỏi theo đúng khối lượng, kế hoạch, phương pháp đã đăng ký trong phạm vi dự án nạo vét, khơi thông luồng lạch theo Quyết định nêu trên./.