|
|
Mẫu số: 41 Ban hành theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017 |
||||
|
|
.............................................................................. .............................................................................. |
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
|
|
|
|
Số: .......................... |
|
............................................, ngày .......... tháng .......... năm................. |
|
|
GIẤY PHÉP TẠM THỜI ĐI KHỎI NƠI CƯ TRÚ
Cơ quan ..............................................................................................................................................................................
Xét đơn đề nghị về việc tạm thời đi khỏi nơi cư trú của bị can: ..................................................
...............................................................................................................................................................................................................
và sự đồng ý của(*)....................................................................................................................................................................
Căn cứ..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................. ;
............................................................................................................................................................................................................. ;
Căn cứ Điều 36 và Điều 123 Bộ luật Tố tụng hình sự,
QUYẾT ĐỊNH:
Cho phép bị can được tạm thời đi khỏi nơi cư trú, kể từ ngày.............tháng…….. năm................ đến ngày..............tháng.............năm..........................để............................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................ đối với bị can:
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính: ..................................
Tên gọi khác: ............................................................................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ......... năm....................... tại:...............................................................................................................
Quốc tịch:....................................................; Dân tộc:........................................................; Tôn giáo:............................................
Nghề nghiệp: ............................................................................. Số điện thoại liên hệ:............................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:..................................................................................................................................
cấp ngày ............ tháng ......... năm ................... Nơi cấp: ......................................................................................................
Nơi cư trú/đơn vị Quân đội đang quản lý bị can: ................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
Hết thời hạn trên, bị can phải có mặt tại nơi cư trú/đơn vị Quân đội đang quản lý bị can theo Lệnh cấm đi khỏi nơi cư trú số:...................ngày...........tháng..........năm................ của Cơ quan..................................
...............................................................................................................................................................................................................
Nếu bị can vi phạm nghĩa vụ cam đoan quy định tại khoản 2 Điều 123 Bộ luật Tố tụng hình sự thì bị tạm giam. .................................................................................................................................................................................. ...............................................................................................................................................................................................................
|
Nơi nhận: - VKS ......................................................... - UBND....................................................... - Đơn vị Quân đội quản lý bị can; - Bị can; - Hồ sơ 02 bản. |
.......................................................................................................... |
 |
(*) Ghi rõ chính quyền xã/phường/thị trấn nơi bị can cư trú hoặc đơn vị Quân đội quản lý bị can.