Mẫu số PC18
Ban hành kèm theo Thông tư số 66/2014/TT-BCA ngày 16/12/2014
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy
Hồi ...... giờ...... phút, ngày ... tháng ... năm ..... tại: ........................................................................
Chúng tôi gồm:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Đã tiến hành kiểm định chất lượng, chủng loại, mẫu mã phương tiện phòng cháy và chữa cháy ghi ở trang .............. và .............. của ......................................................................................................................
I. Phương thức kiểm định:
1. Mẫu thử nghiệm: ........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
2. Kiểm tra hồ sơ, tài liệu: ..............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3. Kiểm định các thông số kỹ thuật của phương tiện phòng cháy và chữa cháy
.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
II. Thiết bị kiểm định:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
III. Kết quả kiểm định:
|
Số TT |
Tên, số hiệu, quy cách phương tiện |
Ký, mã hiệu |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Nơi sản xuất |
Năm sản xuất |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Số TT |
Nội dung kiểm định |
Yêu cầu về thông số kỹ thuật kiểm định |
Nhận xét đánh giá |
||||
|
Theo TCVN |
Catalog |
Thực tế |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
IV. Kết luận:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Biên bản được lập thành ......... bản./.
|
NGƯỜI KIỂM ĐỊNH |
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN KIỂM ĐỊNH |
