 |
Phụ lục IV - Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
DANH SÁCH ĐĂNG KÝ NGƯỜI HÀNH NGHỀ TẠI
CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ..............................................................................................................
2. Địa chỉ: .......................................................................................................................................................
3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:1 ...........................................................................
4. Danh sách đăng ký người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:
|
STT |
Họ và tên |
Số chứng chỉ hành nghề |
Phạm vi hoạt động chuyên môn |
Thời gian đăng ký hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) |
Vị trí chuyên môn2 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
5. Danh sách đăng ký người làm việc3:
|
STT |
Họ và tên |
Văn bằng chuyên môn |
Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) |
Vị trí làm việc4 |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
….5….., ngày ….. tháng …… năm …….
|
|
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |
1 Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần.
2 Ghi cụ thể chức danh, vị trí chuyên môn được phân công đảm nhiệm.
3 Ghi danh sách người tham gia khám bệnh chữa bệnh nhưng không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề.
4 Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc được phân công đảm nhiệm.
5 Địa danh.
