CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI KẾT HÔN

        Kính gửi: ⁽¹⁾...........................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾...........................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾.....................................................................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký lại kết hôn theo nội dung dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên của vợ:...............................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................................................

Dân tộc: ......................................................Quốc tịch:................................................

Nơi cư trú:⁽²⁾......................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân:⁽³⁾............................................................................................................

Kết hôn lần thứ mấy:........................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên của chồng: .......................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:....................................................................................................

Dân tộc: ......................................................Quốc tịch:................................................

Nơi cư trú:⁽²⁾......................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân:⁽³⁾............................................................................................................

Kết hôn lần thứ mấy:........................................................................................................

Đã đăng ký kết hôn tại: ⁽⁴⁾................................................................................................................................

.........................................ngày ………. tháng ……….năm..............................................

Theo Giấy chứng nhận kết hôn số: ⁽⁵⁾…………………………., Quyển số: ⁽⁵⁾........................

Lý do đăng ký lại: ..............................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

                                Làm tại: ……………………., ngày ........... tháng ......... năm ..............

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký lại kết hôn

 ⁽²⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.       

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

 ⁽⁴⁾ Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký kết hôn trước đây.

⁽⁵⁾ Chỉ khai trong trường hợp biết rõ.